LA NEWSLETTER DE L’AFCG (2ème trimestre 2009)
L’EDITO : (Par C. CORDIER)
Des Conseillers en Génétique à l’ESHG de Vienne
La place des conseillers en génétique français est reconnue au niveau Européen comme un réel modèle. En effet, cette année s’est déroulé le congrès annuel de l’ESHG (European Society of Human Genetics) à Vienne et les Conseillers en Génétique ont été invités à présenter leurs travaux.
L’abstract d’Adeline CONTRAIN a été retenu pour une communication orale intitulée « Compliance to screening and prevention guidelines of women carrying a BRCA1/2 mutation »dans la session « Genetic counseling and services » et celui de ChristopheCORDIER pour une présentation orale du poster intitulé « A comparison study of the practices of genetic counsellors in Europe » lors du Woorkshop « Genetic counseling, Genetic Education, Genetic service and Public Policy ».
Nos collègues Européens sont fortement intéressés par notre conception du métier et par notre formation unique en son genre. L’European Network of Genetic Nurses and Counsellors présidé par le Professeur Heather SKIRTON nous a conviés à son meeting pour faire le pointsur la situation Française mais également Européenne. Marie-Antoinette VOELCKEL, présidente de l’AFCG, a représenté les conseillers en génétique français à ce meeting sur l’aspect professionnel de ce nouveau métier de santé et sur l’aspect de la formation avec le concours de ChristopheCORDIER.
Au décours de ce meeting de l’ENGNC, la formation française enseignée aux conseillers en génétiqueressort aujourd’hui comme unmodèle Européen à suivre, aussi bien pour les pays bénéficiant d’ores et déjà de conseillers en génétique (ou « nurses ») mais également pour les pays où la formation est récemment créée.
Interview de Heather SKIRTON : (Par N. PASZ)
Qui est Heather SKIRTON?
Professeur en Applied Health Genetics, elle ne l’a pas toujours été. D’abord infirmière, puis sage-femme durant près de 25 ans, elle choisit de poursuivre sa carrière en tant que conseillère en génétique. Depuis, son doctorat en poche, elle garde son objectif premier qui est la recherche dans les domaines tels que la génétique, les méthodes de recherche et l’éthique. Elle est impliquée dans de nombreuses études européennes pour développer et promouvoir la formation des professionnels de santé en génétique. Elle est notamment directrice adjointe du département Recherche, Innovation et Entreprise de la School of Nursing and Community Studies de Plymouth (Royaume-Uni). On ne pourrait parler de ses activités sans citer son action au sein de l’European Network of Genetic Nurses and Cousellors (ENGNC) qui regroupe 85 membres répartis dans 24 pays.
En tant que présidente de l’ENGNC, pouvez-vous nous parler des rôles principaux de cette organisation ainsi que les différents objectifs fixés ?
Il y a un certain nombre d’infirmières et de conseillers en génétique en activité à l’heure actuelle en Europe, mais contrairement à la France, certains pays n’ont pas de décret cadrant la profession. De plus, de nombreux conseillers et infirmières travaillent avec peu ou pas du tout de collègue de la même profession. Les objectifs du Network sont donc de permettre aux professionnels d’être soutenus par rapport à leurs collègues non conseillers/infirmières, de développer des guides de bonnes pratiques pour l’exercice de l’éthique et pour la formation des conseillers à travers l’Europe.
L’un de ses objectifs est justement de favoriser la collaboration entre les pays européens sur cette nouvelle discipline qu’est le conseil génétique,quelles seraient ses ambitions à l’international ?
De former un groupe cohésif de professionnels qui offriront le même standard de haut niveau de qualité de soins apportésaux patients, ceci quelque soit le pays, et bien sûr d’obtenir une profession qui soit reconnue de manière internationale.
L’entrée de la France dans l’ENGNC semble récente, pourtant la formation française présenterait des atouts par rapport aux formations déjà existantes.
Comment compareriez-vous la formation française à la votre ?
Je suis pleine d’admiration pour ce qu’a déjà accompli la France pour la profession en l’espace de seulement 5 ans. Lorsque je compare le contenu des méthodes de formation de la France aux nôtres au Royaume-Uni, je trouve les enseignements de Master très similaires. Au R-U, les infirmières peuvent aussi devenir conseillères en génétique sans réaliser l’enseignement de Master, mais elles doivent justifier de la même compétence et prouver au minimum 2 ans d’expérience. Bien sûr, les infirmières au R-U ont beaucoup plus de responsabilité et d’autonomie dans d’autres domaines que dans les soins, ce qui est inhabituel pour vous. Même si les voies pour accéder à la formation sont différentes dans les 2 pays, je pense que les professionnels développent le même degré de compétences. Je pense égalementqu’il est important de se concentrer sur l’aboutissement de la formation de manière à former des professionnels sûrs et compétents.
J’ai été membre du programme European Genetics Foundation pendant 10 ans, j’ai obtenu de nombreux contacts dans beaucoup de pays qui ont des systèmes de santé et d’éducation totalement différents et aucun en définitive n’est ni bon ni mauvais. Nous avons juste besoin d’être tolérant sur les différents points de vue et sur les coutumes pour accepter qu’il y ait beaucoup de chemin pour parvenir au même objectif.
La consultation d’Onco-Génétique : Aspects psychologiques, humains et le Conseiller en Génétique (2ème partie) (Par S. AISSAOUI)
A la 1ère newsletter, nous avons insisté sur l’importance de la présence d’un(e) psychologue au moment de l’annonce du résultat. Le savoir encombre-t-il la vie psychique du patient ?, notamment en cas de chirurgie prophylactique, acte de par lequel la plus part des patients croient que la maladie s’efface…or, la mutation du gène est toujours là ! Les comportements des patients vis-à-vis du risque de cancer du sein et de l’ovaire, et autres cancers, restent néanmoins très hétérogènes, [Julian-Reynier1998#7, Guex1996#5]. Le risque psychologique est davantage marqué chez les enfants [Grosfeld1997#4].
Et les cancers plus rares ?
Il existe effectivement des consultations pour les patients présentant des risques de prédisposition aux cancers plus rares avec chacun leur problème de prise en charge : il s’agit notamment des prédispositions :
- au syndrome de Li-Fraumeni [Li1969#9], caractérisé par une augmentation du risque d’avoir certains cancers à un âge précoce voire pédiatrique. Il est évoqué lorsque dans une famille plusieurs personnes de moins de 45 ans présentent certains cancers : des muscles et tissus mous (sarcomes), des os (ostéosarcomes), du cerveau, du sein, des glandes surrénales (corticosurrénalome) ou leucémies [Strong1992#8]. Ce syndrome qui se transmet selon le mode autosomique dominant met en cause le gène TP53, en plus des gènes de prédisposition BRCA et CHEK2, que l’on peut selon le contexte rechercher pour confirmer ou infirmer le diagnostic [Walsh2006#10]. Le conseil génétique primera pour la prise en charge des patients, permettant ainsi d’évaluer les prises de décisions des familles et d’améliorer le résultat psychologique de celles-ci [Peterson2006#1].
è Un problème particulier pour ce syndrome existe puisque 50% des enfants présentent un sarcome et des examens para-cliniques sont inefficaces. Par conséquent, aucun dépistage génétique chez les mineurs n’est proposé.
Un(e) psychologue est souvent présent(e) au moment de l’annonce du résultat (le savoir encombre-t-il la vie psychique du patient ?), notamment en cas de chirurgie prophylactique, acte de par lequel la plus part des patients croient que la maladie s’efface…or, la mutation du gène est toujours là ! Les comportements des patients vis-à-vis du risque de cancer du sein et de l’ovaire, et autres cancers, restent néanmoins très hétérogènes, [Julian-Reynier1998#29, Guex1996#5]. Le risque psychologique est davantage marqué chez les enfants [Grosfeld1997#4].
- au cancer du colon (non-polyposique ou HNPCC ou syndrome de Lynch) : le diagnostic est souvent posé suite à l’étude de l’instabilité des marqueurs microsatellites, de l’expression immunohistochimique des protéines MMR liées à l’affection (HMSH2, HMSH6, HMLH1, PMS2) et des gènes de prédispositions au cancer du colon, les gènes MMR (pour MisMatch Repear) [Chialina2006#11, Olschwang2004#12]. Le conseil génétique en oncologie a permis au cours de ces 10 dernières années d’améliorer le suivi et la prise en charge des patients, en particulier concernant la prescription prédictive et la périodicité des examens (coloscopie et chromocoloscopie pour les petites lésions, chirurgie prophylactique,…). Ainsi l’intérêt et la prise en compte de la nécessité du conseil génétique et donc du conseiller en oncogénétique s’accroît [Henriksson2004#12].
è Dans ce cas, il n’y a pas de cancer chez l’enfant et le dépistage est réalisé chez les majeurs.
·la maladie de Von Hippel-Lindau dont les manifestations sont multiples [Molino2006#14] et la transmission autosomique dominante. Cinq lésions majeures sont identifiées : hémangioblastome du névraxe, hémangioblastome rétinien [Chew2005#15], phéochromocytome [Plouin2006#16], cancer du rein à cellules claires avant l’âge de 45 ans ou kystes rénaux multiples, kystes ou tumeurs pancréatiques. Le gène lié à l’affection a été identifié (le gène VHL, suppresseur de tumeur) et la recherche de mutation causale est réalisable de manière directe pour le diagnostic, permettant ainsi de progresser sensiblement dans la reconnaissance précoce de l’affection et la prise en charge médicale des malades et de leur entourage familial et ce, en partie grâce au conseil génétique.
è Ici, le risque d’atteinte chez l’enfant (hémangioblastome rétinien, phéochromocytome) et l’importance du diagnostic précoce justifient un diagnostic génétique chez les mineurs.
- 13 Dundee P, et al. Paraganglioma: the role of genetic counselling and radiological screening. J Clin Neurosi. 2005;12(4)464-6
- 14 Fukushima Y. Hereditary cancer and genetic testing: the role of division of clinical and molecular genetic.
- Grosfeld JH, et al. Psychological risks of genetically testing children for a hereditary cancer syndrome. Patient Educ Couns. 1997;32(1-2):63-7
- Guex P. et al. Oncogenetic consultation: various relational, psychological and ethical aspects. Schweiz Rundsch Med Prax. 1996;85(35):1023-6
- Eisinger F. et al. Identification et prise en charge des prédispositions héréditaires aux cancers du sein et de l’ovaire. Bull Cancer. 2004 ;91(3) :219-37.
- Julian-Reynier C. et al. Cancer genetic clinics: why do women who already have cancer attend? Eur J Cancer. 1998;34(10):1549-53.
- Strong LC et al. The Li-Fraumeni syndrome: from clinical epidemiology to molecular genetics. Am J Epidemiol. 1992; 135(2):190-9
- Li FP, Fraumeni JF Jr. Rabdomyosarcoma in children: epidemiologic study and identification of a family cancer syndrome. J Natl Cancer Inst. 1969; 43:1365-73
- Walsh T. et al. spectrum of mutations in BRCA1, BRCA2, CHEK2, and TP53 in families at high risk of breast cancer. JAMA. 2006; 295(12):1379-88
- Chialina SG. et al. microsatellite instability analysis in heritary non-polyposis colon cancer using the
- Olschwang S. et al. Identification et prise en charge du syndrome HNPCC (hereditary non polyposis colon cancer), Prédisposition héréditaire aux cancers du colon du rectum et de l’utérus. Bull Cancer. 2004 ;91(4) :303-15.
- Henriksson K. et al. The need for oncogenetic counselling. Ten years’ experience of a regional oncogenetic clinic. Acta Oncol. 2004;43(7):637-49
- Molino D et al. The history of von Hippel-Lindau disease. J Nephrol 2006;19 suppl10:119-23
- Chew EY. Ocular manifestations of von Hippel-Lindau disease: clinical and genetic investigations. Trans Am Ophtalmol Soc. 2005;103:495-511
- Chetty R et al. Microadenomastosis of the pancreas in von Hippel-Lindau disease. Am J Surg Pathol 2006;30(12):1630
Je finirai volontiers ce document par un article tout récent concernant le monde du conseil en génétique et de la médicine prédictive. Le papier complet n’est malheureusement pas encore disponible sur pubmed puisqu’évidemment trop récent ! Il insiste notamment sur la demande de plus en plus forte de personnes hautement qualifiés et qui connaissent très bien le domaine de la génétique et de la médecine prédictive, que sont les conseillers en génétiques !
1: Surg Oncol Clin N Am. 2009 Jan;18(1):19-38.
Genetic risk assessment, counseling and testing.
Department of Surgical Oncology, University of Texas, MD Anderson Cancer Center, PO Box 301402, Houston, TX 77230 1402, USA.
Hereditary cancer risk assessment, counseling, and testing are becoming ever more complex as the understanding of the genetic components of disease grows. The demand for highly trained professionals with expertise in this field, such as genetic counselors, is also growing. Surgical oncologists are likely to encounter patients with hereditable cancer syndromes in their practice and should be able to identify patients appropriate for genetic assessment and counseling.
PMID: 19056040 [PubMed – in process]
La place des conseillers en génétique dans le diagnostic prédictif (journée du 05/06/09 à Toulouse) (Par L.MONTEIL)
Dans le cadre de la journée nationale de diagnostic prédictif ce 5 juin 2009 à Toulouse, un temps a été accordé à la discussion sur le rôle des conseillers en génétique dans la démarche de diagnostic prédictif.
Il s’agissait de faire un état des lieux du point de vue des conseillers en génétique.
Parmi les diplômés de la formation marseillaise en conseil génétique, actuellement 45 conseillers en génétique sont en poste en France et 2 en Suisse.
Un questionnaire a été adressé à chacun d’entre eux avec des items simples :
–Participez-vous au diagnostic prédictif ?
–si oui pour quel type de pathologies ?
–apportez des précisions sur la nature de vos interventions ?
–des remarques ?
Nous avons obtenu 37 réponses à ce questionnaire. Un grand merci à tous les conseillers en génétique qui ont répondu en masse à cette étude !
Les résultats montrent que 8 conseillers en génétique n’interviennent pas au cours des démarches de diagnostic prédictif. L’activité du conseiller est dédiée à une autre spécificité telle que le diagnostic prénatal, ou bien le centre de génétique en question ne comporte pas de consultations prédictives.
Donc, la majorité des conseillers en génétique participent de près ou de loin à la démarche de diagnostic prédictif de certains proposants du fait bien entendu de l’importance de cette activité dans tous les services de génétique. Il s’agit d’informer et rendre disponible un test génétique aux apparentés de personnes atteintes par une maladie génétique héréditaire dont la mutation causale a été identifiée.
Pour l’essentiel (21) les conseillers en génétique participent aux consultations d’oncogénétique. En effet, la plupart des conseillers ont intégré un poste dans une équipe d’oncogénétique selon les besoins croissants actuels de cette discipline. Il est nul besoin de rappeler quelles sont les pathologies prises en charge et le caractère prédisposant aux cancers des mutations familiales étudiées. Selon les réponses des conseillers en génétique, leurs responsabilités dans cette prise en charge s’étendent de la préparation du dossier au suivi des proposants, en passant et il s’agit là du rôle essentiel du conseiller, par la première consultation d’information avec recueil des données généalogiques, informations sur la maladie et les enjeux du test génétique, et de l’organisation des prélèvements sanguins en vue d’analyses génétiques. Le conseiller en génétique forme un binôme avec le généticien qui intervient en partie ou pas pour la première consultation, signe les consentements pour analyses génétiques et rend les résultats, notamment ceux dits « positifs » (identifiant l’anomalie génétique familiale).
Pour certains cas particuliers ou syndromes rares, le généticien sera plus sollicité par le conseiller en génétique. Concernant le suivi, c'est-à-dire pour exemple, cité par plusieurs conseillères, la surveillance des femmes prédisposées aux cancers du sein et de l’ovaire, la place du conseiller en génétique semble prendre une nouvelle dimension avec aide à l’organisation des rendez-vous et participation à la création d’un livret « guide de suivi » de surveillance pour ces femmes notamment par Marina DI MARIA (CG à RENNES) et Adeline CONTRAIN (CG à Marseille).
13 conseillers en génétique sont amenés à participer à l’accompagnement des proposants dans une démarche de diagnostic prédictive en génétique médicale, comme c’est le cas pour la maladie de Huntington, la maladie de Steinert, les neuropathies amyloïdes, les ataxies cérébelleuses ou encore pour certaines pathologies ciblées dans le cadre d’un centre de référence telles que les cardiopathies, la maladie de Marfan, ou les hypertensions artérielles pulmonaires.
L’intervention des conseillers en génétique dans ce cadre est plus hétérogène selon le centre de génétique ou bien la pathologie en question. Certains conseillers en génétique peuvent mener la première consultation d’information, l’organisation du prélèvement voire les rendus de résultats, notamment ceux dits « négatifs ». D’autres conseillers en génétique sont sollicités au besoin (si absence du généticien ou demande spécifique). Présents durant toute la démarche et les consultations avec le généticien, les conseillersse tiennent à la disposition du proposant.
Pour certaines pathologies dont la maladie de Steinert, pour laquelle l’intérêt médical individuel et familial peut justifier un raccourcissement de la temporalité de la démarche prédictive, le conseiller en génétique peut être amené à gérer le dossier en quasi totalité au cours des consultations.
Un autre exemple du rôle du conseiller en génétique dans le suivi des proposants ayant reçu un résultat « positif » est illustré par l’intervention systématique d’Audrey MALLET (conseillère en génétique dans le service de la Pitié Salpêtrière à PARIS) lors des bilans de jours de surveillance des porteurs de mutations dans les gènes des cardiopathies. Un autre exemple de suivi de ces proposants, et c’est bien souvent leur motivation première pour réaliser une démarche de diagnostic prédictif,est l’accueil et l’organisation des demandes de diagnostic prénatal ; le conseiller en génétique reste donc un professionnel « familier » du proposant. Ceci nous semble être un point intéressant à soulever pour ces personnes dont le résultat génétique « positif » fait de lui un potentiel futur malade alors même que leur statut actuel reste asymptomatique : le caractère confidentiel de ce type de résultat doit être préservé au maximum.
Notons que la description du rôle des conseillers en génétique dans la démarche de diagnostic prédictif avait pour but de lancer la discussion sur l’intégration de ce nouveau professionnel de santé dans les équipes de génétique et que chacun des conseillers en génétique sait que sa place n’est pas celle du généticien ni même du psychologue, et qu’au travers des réponses à ce questionnaire, il est bien ressortie, la motivation première de chacun d’entre nous de participer à l’accompagnement du patient dans cette démarche si particulière qu’est le diagnostic prédictif, comme un relai du généticien dans l’information transmise, comme une écoute supplémentaire et un nouveau regard de l’histoire familiale et comme un collaborateur et non remplaçant du généticien et/ou du psychologue. Le conseiller en génétique réfère de chaque dossier et de ces doutes au généticien, le conseiller en génétique connait ses limites.
En conclusion de l’étude des réponses des conseillers en génétique : le rôle de ceux-ci dans les équipes d’oncogénétique semble refléter avec succès ce que peut être un binôme généticien/conseiller en génétique. Par ailleurs, la place et les responsabilités octroyées aux conseillers en génétique sont dépendantes de l’ancienneté du conseiller en génétique dans le service, ce qui est une évidence car seule l’expérience permet le développement de ses compétences, ce dans n’importe quelle activité professionnelle et certainement plus encore ici lorsqu’il s’agit de médecine prédictive avec les enjeux psychologiques, éthiques et médicaux soulevés. Les conseillers en génétique sont satisfaits et ressentent que leur profil de formation correspond à une intégration adaptée à la prise en charge lors des protocoles de diagnostic prédictif. La réflexion intellectuelle générée par les enjeux éthiques des tests génétiques prédictifs et la collaboration étroite indispensable avec les psychologues sont une source d’enrichissement et de valorisation de l’activité des conseillers en génétique. Pour ceux dont le rôle reste très limité la motivation et la disponibilité nécessaire à un investissement plus important est clairement formulée sur les réponses aux questionnaires.
Dans les remarques et suggestions des conseillers en génétique, il en ressort qu’ils souhaitent développer le suivi à court et long terme des proposants ayant reçu leur résultat.
La discussion qui a eu lieu dans l’assemblée regroupant : généticiens, conseillers en génétique et psychologues présents lors de la réunion du 5 juin a insisté sur les zones encore grises concernant les responsabilités qui peuvent légalement être confiées aux acteurs de cette nouvelle profession. Il n’en reste pas moins que chaque généticien semble satisfait de cette nouvelle collaboration. Chacun s’accorde à dire que le conseiller en génétique représente un relai intéressant dans la répétition et l’approfondissement de l’information, une interface disponible entre les différents acteurs : proposant d’un côté et professionnels de santé de l’autre.
Législation comparée : l’interruption de grossesse en Europe (Par N. PASZ)
Pendant qu’ici en France un battage médiatique fait rage en vue de la révision de la loi de bioéthique prévue en 2010, où des questions comme la gestation pour autrui ou encore l’anonymat des dons de gamètes sont à l’ordre du jour, les espagnols eux, se mobilisent pour et contre une loi sur l’avortement portée au mois de mai par la ministre de l'Egalité, Bibiana Aido. L’Espagne, conservatrice et catholique, avait déjà mis dix ans de plus que la France à se doter d’une loi dépénalisant l’interruption volontaire de grossesse (IVG). Jusqu’à présent, l’IVG était légal en Espagne mais seulement »en cas de viol, en cas de malformations du fœtus, ou en cas de danger physique ou psychique » et ceci jusque 22 semaines d’aménorrhée. Désormais, l’avortement est possible jusqu'à la 12e semaine de grossesse, sous conditions jusqu'à la 22e semaine (en cas de risque pour la santé de la mère ou de malformation fœtale) et au-delà de la 22e semaine pour des anomalies foetales révélant d’une maladie extrêmement grave et incurable.
Qu’en est-il de nos autres voisins européens ?
D’une manière générale, les interruptions volontaires de grossesse sont légales, excepté en Irlande, à Saint Marin et à Malte, avec un délai moyen admis de 12 semaines de grossesse (cf. figure 1). Seuls les Pays-Bas et Chypre autorisent l’IVG sans délai. La Lituanie apparaît pionnière en la matière avec une loi dès 1955, tandis que le Portugal a été le dernier à légiférer en mars 2007. D’un pays à l’autre les clauses sont relativement similaires ; l’IVG peut être demandé par une mineure de 16 ans minimum sans l’autorisation parentale. Certains pays exigent un délai de réflexion allant de 2 jours pleins pour la France, à 7 jours pour l’Italie.
Les conditions d’accès sont soumises à de plus amples variables : nombreux sont ceux qui exigent une commission de deux médecins (Slovénie, Pologne, Chypre, Espagne, Finlande, Royaume-Uni, Luxembourg), d’autres plus originaux, ont seulement besoin de l’accord du médecin anesthésiste (Grèce), ou celui du mari qui est fortement recommandé (Lituanie). Au-delà du délai autorisé, un certain consensus est retrouvé car les interruptions médicales de grossesse peuvent être admises jusqu’au terme dans la totalité des pays de l’Union. Les conditions elles, varient sensiblement ; en cas de fœtus atteint d’une pathologie reconnue comme étant grave et incurable pour tous, en cas de viol pour la plupart, de raisons sociales (Hongrie, Danemark, Luxembourg), de mineures de moins de 14 ans (Autriche), ou exclusivement en cas de risque fœtal (Portugal). Cette interruption nécessite l’accord d’un 2ème avis médical pour l’Allemagne, d’une commission de deux médecins minimum pour la majorité des pays, d’une commission multidisciplinaire pour la France et pour la Slovénie, ou encore de l’Office National de la Santé pour la Suède.
Les congrès à venir :
Genetics and Genomics of vascular disease workshop
Hyannis, USA
13 – 16 Septembre 2009
http://www.navbo.org/event/GGVD
Maladies Rares et Anomalies Bucco-crânio-faciales
Paris, France
14 Septembre 2009
Amphithéatre Vulpian, au Siège Paris Descartes, 12 rue de l’Ecole de Médecine
Session 1-Ostéogenèses imparfaites (OI) collagéniques et non collagéniques.
Session 2- Amélogenèses imparfaites, dentinogenèses imparfaites – anomalies dentaires et syndromes.
Session 3- Les anomalies génétiques du métabolisme phospho-calcique.
Session 4- Recherches translationelles sur les dysmorphologies de la face et de la cavité buccale.
Session 5- Prise en charge clinique des spécificités bucco-dentaires : les centres de
Références
European Working Group on Rett Syndrome
Stresa, Italie
17 et 18 Septembre 2009
Colloque Maladies Rares et Orphelines
Montpellier, France
29 et 30 Octobre 2009
5ème Assises de Génétique Médicale
Strasbourg, France
28.29 et 30 janvier 2010
http://www.assises.genetique.org
deadline de soumission des abstracts : 30 Septembre 2009
A compter de Septembre 2009, reprise des 3ème Jeudis du mois à Paris, Hôpital Necker
