1-ÉDITO
Comme vous le savez, les 5èmes Assises de Génétique Humaine se dérouleront du 28 au 30 janvier 2010 à Strasbourg. Une quinzaine de conseillers en génétique ont vu leur travail récompensé puisque tous ont été retenus pour une communication affichée. Deux conseillers en génétique pourront présenter leurs travaux sous forme d’une communication orale lors de ce congrès national : Antoine DE PAUW nous fera part de l’estimation du risque individuel de cancer du sein : intérêt et limites des modèles de calcul de risque ; et Cécile GAUDEBOUT présentera son expérience de test présymptomatique chez 1554 personnes à risque pour des maladies neurologiques à révélation tardive.
Ce congrès est le moyen pour tous les conseillers en génétique de montrer notre réelle implication dans le domaine de la génétique ainsi que notre capacité à travailler dans une équipe pluridisciplinaire.
Parallèlement à ces 5èmes Assises de Génétique Humaine se prépare le Congrès de l’European Society of Human Genetic (ESHG / EMPAG) qui se tiendra à Götheborg en Suède du 12 au 15 juin 2010. Nous vous invitons dès à présent à soumettre vos abstracts sur le site www.eshg.org.
L’ensemble de l’équipe de la newsletter vous souhaite de passer de bonnes fêtes de fin d’année.
Soumissions acceptées : Poster et/ou Communication Orale
1 – Barbara GIRERD : « Caractéristiques des patients atteints d’HTAP porteurs d’une mutation ACVRL1 »
2 – Antoine De PAUW : « Estimation du risque individuel de cancer du sein : intérêt et limites des modèles de calcul de risque » Comm.Orale
3 – Emmanuelle HAQUET : « Le dépistage néonatal de la mucoviscidose associé à la découverte d’une mutation s’accompagne t-il d’une consultation de génétique ? Etat des lieux depuis 2002 pour la région Languedoc-Roussillon »
4 – Cécile CASSINI : « Étude de la perception des patients face à la réception d’une copie du compte rendu adressé à leurs médecins référents à l’issue de la consultation de génétique »7
5 – Audrey COMBES : « Découverte d’une mosaïque germinale du gène hSNF5/INI1 lors d’un diagnostic prénatal »
6 – Fanny CORON : « Diagnostic prénatal d’une délétion 6q24-6qter de novo associée à une holoprosencéphalie »
7 – Cécile GAUDEBOUT : « Expérience du test présymptomatique chez 1554 personnes à risque pour des maladies neurologiques à révélation tardive » Comm.Orale
8 – Emilie CONSOLINO : « Quel est le nombre de sujets qui ne viennent finalement pas en consultation d’oncogénétique ? Une estimation monocentrique »
9 – Laetitia MONTEIL : « Quel conseil génétique pour des consultations de consanguinité en France »
10 – Christophe CORDIER : « Conseiller en Génétique – son métier et son évolution »
11 – Christophe CORDIER : « Etude comparative sur l’exercice des conseillers en génétique en Europe »
12 – Claire DEGERMANN : « Adhésion des apparentés à la démarche de tests présymptomatiques en oncogénétique : bilan à partir de 122 familles avec une altération des gènes BRCA1 / BRCA2 identifiée au CRLCC P. Strauss »
13 – Diane MOLIERE : « Remplissage d’un questionnaire en prévision de la consultation d’oncogénétique et variables familiales et socio-démographiques : quelles associations ? »
14 – Souria ASSAOUI : « Création d’une Newsletter des Conseillers en Génétique »
15 – Adeline CONTRAIN : « Rôle du conseiller en génétique dans la coordination du suivi et l’aide à la prise en charge globale des patients à haut risque génétique »
2-Conseil en génétique, oui… et le coté psy dans tout ça ? par S. AISSAOUI
Un point d’abord en sur le plan oncologie génétique. L’oncogénétique est un domaine assez complexe du fait de la maladie qui reste actuellement un sujet tabou et très anxiogène. Le caractère familial doit aussi être pris en considération. Le psychologue n’est malheureusement pas toujours présent en consultation de génétique.
Plusieurs articles de la littérature montrent néanmoins l’impact psychologique de la consultation de génétique et par conséquent l’intérêt et l’importance de l’aide que pourrait apporter un psychologue à cette consultation.
Nous avons en effet précisé précédemment qu’il est important pour les familles à risque d’avoir une consultation de conseil génétique. La rétention de l’information, sa compréhension et la perception du risque par les patients sont meilleures quand données de vive voix lors d’une consultation de génétique appropriée. Aussi, sur le plan psychologique, une aide précieuse est soulignée, notamment pour une diminution inquiétude liée au cancer, au vu des moyens possible de prise en charge mise à leur disposition [1].
Une étude toute récente, réalisée chez des familles prédisposées au cancer du sein, développe très bien ce point, en l’occurrence en ce qui concerne la prise de décision chez les femmes à haut risque et l’acceptation du geste chirurgical de mastectomie prophylactique [2]. Il a été souligné l’utilité de l’indication d’une consultation de psychologie pour aide à la décision (due à l’incertitude sur le geste, le besoin de temps supplémentaire pour la réflexion). La plupart des femmes sont complientes et sont même satisfaites de la consultation (diminution de l’anxiété, meilleure gestion du stress pour une meilleur prise de décision). [3]
Un point primordial susceptible d’améliorer la qualité pratique du conseil génétique et de la consultation de génétique dans sa globalité.
Dans le service de génétique de l’Hôpital Edouard Herriot à Lyon, nous avons la chance d’avoir une psychologue lors des consultations. Me CHAUMET Hélène qui a bien voulu prendre le soin de répondre à quelques questions sur sa présence et le fonctionnement en trinôme de la consultation :
Brève présentation du cursus de Me Chaumet :
Mon cursus professionnel est plutôt atypique, puisque avant d’être psychologue j’étais enseignante. Lorsque j’ai commencé à chercher du travail en tant que psychologue, c’est le hasard qui m’a conduite vers le service de consultation de génétique médicale, dans lequel je travaille encore à l’heure actuelle.
Petit questionnaire :
1/ Tu travailles en oncogénétique depuis maintenant quelques années, pourquoi ce changement vers la génétique, en particulier oncologique ?
Travaillant dans un service de génétique médicale, j’ai eu l’occasion de rencontrer le Dr. Sophie Giraud qui m’a fait part de la création d’un poste de psychologue pour les consultations d’oncogénétique.
J’ai été intéressée par ce poste, qui me permettait d’étendre mon activité en génétique, tout en abordant la spécificité du cancer. Dans ces deux domaines, génétique médicale et oncogénétique, je suis intéressée à la fois par la pathologie et ses retentissements psychologiques sur les patients, et par les questions incontournables de l’héritage et de la transmission, qui soulèvent d’autres problématiques.
2/ Quelle vision as-tu par rapport aux sentiments qu’ont les patients en voyant un(e) psychologue lors de la consultation d’oncogénétique ?
Je dirais que, de façon générale, les personnes venant à l’hôpital constatent la présence de plus en plus répandue des psychologues dans les services. Elles s’y habituent donc, et la dédramatisent peu à peu. Ensuite, les réactions sont évidemment variables d’un patient à l’autre : certains sont persuadés que « ce n’est pas pour eux », d’autres que c’est une occasion au contraire pour aborder certains points douloureux sur le plan psychologique, alors qu’ils ne feraient pas d’eux-mêmes la démarche d’aller consulter un psychologue ou un psychiatre en ville.
3/ Nous travaillons en trinôme, chacun a son rôle dans la consultation. Comment perçois-tu la relation conseiller en génétique/patient versus médecin/patient ?
Jusque-là je trouve que les patients acceptent bien le moment passé avec le conseiller en génétique, dans la mesure où ils constatent que celui-ci fait partie intégrante de la consultation et qu’effectivement chaque membre du trinôme occupe une place bien spécifique.
4/ Comment ressens-tu le besoin d’écoute psychologique des patients venus en consultation ? Comment considères-tu le besoin d’un(e) psychologue pendant la consultation de génétique ?
Pendant la consultation j’écoute et j’observe beaucoup les patients. Ainsi je constate, en fonction des sujets abordés, le changement de tonalité de la voix, les hésitations, les larmes aux yeux, les mains et les mâchoires qui se crispent… Au-delà de ces détails facilement observables, je suis particulièrement attentive aux mécanismes défensifs comme un ton un peu trop dynamique, des rires nerveux, un afflux de questions très techniques… toutes ces stratégies plus ou moins conscientes chez le patient et qui lui permettent de camoufler son angoisse et sa souffrance.
J’estime que le psychologue participant à la consultation doit se saisir de ces observations pour permettre au patient de ne pas verrouiller coûte que coûte ses émotions. C’est souvent lorsque je demande « et comment vous allez maintenant ? » que les patients s’autorisent à exprimer leur peur, leur sentiment de solitude face aux différents enjeux que soulèvent la maladie ou son risque, et la consultation elle même. Quelquefois un échange de ce type, pendant la consultation d’oncogénétique, leur suffit ; d’autres fois ils peuvent accepter des rencontres ultérieures avec moi, en dehors de la consultation.
Je suis convaincue de la nécessité de la présence d’un psychologue dans ces consultations, qui sont porteuses d’énormes enjeux, tant sur le plan psychologique que médical. Le regard et l’apport du psychologue y ont toute leur importance me semble-t-il.
5/ Dans le cadre du suivi psychologique (où tu vois les patients seule), notamment à l’approche des résultats des tests génétiques, quel comportement ont les patients envers toi et en général par rapport à l’aide que tu peux leur apporter ?
C’est très variable, cela dépend beaucoup de la personnalité des patients, de la façon dont ils sont structurés sur le plan psychologique. Pour certains, en grande dépendance affective, avec une dépression plus ou moins latente, les entretiens que je leur propose représentent des moments de reprise de confiance, d’estime de soi (sans que le risque génétique soit banalisé pour autant); une possibilité, comme je dis souvent, de relire leur histoire différemment.
Pour d’autres, qui ont besoin de contrôler, de maîtriser tout ce qui leur arrive, nos entretiens peuvent être dénigrés, perçus comme une perte de temps, alors que ces mêmes patients constatent qu’ils vont mieux, sont moins angoissés. Mais, ne pouvant admettre que ce mieux être est favorisé par les entretiens, ils l’attribuent à d’autres événements, comme le fait d’être partis en vacances par exemple. Dans ces cas-là, je ne les contredis pas, je me contente d’observer de mon côté leur changement d’attitude.
6/ Peux tu nous donner une estimation du refus des patients à venir à ta consultation et les principales raisons évoquées ?
Je commencerai par préciser que je n’impose jamais aux patients de venir me rencontrer en entretien, mais il m’arrive d’insister pour qu’ils aillent chez un psychiatre ou un psychologue, même temporairement, afin de se faire aider. Les patients qui refusent ou, je dirais plutôt, qui résistent à cette proposition, invoquent soit :
– que ce n’est pas le moment (ils sont en plein traitement par exemple, ou s’apprêtent à reprendre le travail) et qu’ils ne peuvent gérer plusieurs choses à la fois ;
– que leur épreuve est un mauvais moment à passer et qu’ils se sont toujours débrouillés seuls, ou avec l’aide de leur entourage ;
– que par principe il ne faut pas « s’écouter », ni se plaindre.
C’est avec ce genre d’arguments que l’on se rend compte que pour de nombreux patients, la prise en charge psychologique ne se justifie pas au même titre que la prise en charge médicale, alors même que la souffrance psychologique est bien présente et reconnue.
7/ Tous les services de génétique en France ne disposent pas de l’aide d’un professionnel en psychologie. Comme nous, tu penses que ce travail d’équipe est primordial pour la qualité (notamment humaine) de la consultation. Cette question n’a pas vraiment de réponse aujourd’hui mais penses-tu que nous arriverons un jour à avoir des équipes plus « complètes » si je puis dire pour la consultation de génétique ?
Cela dépend à mon avis de plusieurs choses.
D’une part il me semble que le rôle des psychologues dans ces consultations est de plus en plus reconnu comme important, pour ne pas dire nécessaire, tant par les généticiens que par les patients.
D’autre part le nombre croissant des démarches des patients auprès des services de génétique laisse à penser que les généticiens devront de plus en plus confier une partie de leur tâche aux conseillers en génétique.
Ceci devrait donc déboucher, à plus ou moins long terme, sur des équipes en trinôme.
Avant de conclure je souhaiterais toutefois préciser que nous devons tous être attentifs, quel que soit notre statut dans ces consultations, à ne pas nous croire interchangeables et à ne pas nous laisser « interchanger » pour les besoins éventuels du service : chacun, avec sa formation spécifique et sa personnalité, a son rôle à jouer et son apport particulier. Les consultations qui n’en tiendraient pas compte seraient, me semble-t-il, plus néfastes qu’utiles.
Merci beaucoup pour ta collaboration.
Dans le domaine de la génétique pédiatrique, je citerai volontiers l’exemple du travail réalisé par une équipe japonaise dans le cadre de la mucopolysaccharidose de type II : le niveau élevé d’anxiété des enfant atteints et de leurs parents a amené les chercheurs à conclure que la compréhension de l’état psychologique des ces personnes est essentielle pour fournir un bon conseil génétique et même thérapeutique [4].
J’ai évoqué le plan psychologique dans le cadre de deux types de consultation de génétique, le besoin d’une écoute psychologique est évidemment appréciable pour tous les autres types de consultation (prénatal, neurogénétique, génétique clinique …).
Conclusion
En consultation de conseil génétique, dans toutes les disciplines, l’importance est accordée non seulement à la consultation elle-même, à la prise en charge des patients et des familles mais aussi au côté plus psychologique de la personne en face de nous. Il est primordial de respecter la personne (cela est évident) dans sa prise de décision quant à un traitement ou un suivi donné, puisque elle a son expérience (vécu personnel ou familial) et son expertise de la maladie. Pour faciliter ce travail, un(e) psychologue peut être présent(e). Son rôle est d’évaluer l’état psychologique du patient (posture, regard, tonalité de la voix,…) pour savoir s’il peut bien comprendre les informations données lors de la consultation, anticiper les réactions possibles au résultat et être disponible si le patient a des difficultés émotionnelles lors de la consultation. Le premier contact entre lui (elle) et le patient est en général plus facile au moment où le médecin s’absente quelques minutes du bureau (pour par exemple aller faire une photocopie, le between-time). Ainsi après la consultation, le patient sera plus à l’aise pour discuter et échanger demandant donc plus facilement de l’aide. Il s’agit finalement un travail complémentaire qui existe entre consultants (généticien et conseiller en génétique) et psychologue, l’objectif étant entre autre de rassurer le patient quand il existe un traitement de la maladie pour qu’il se sente mieux.
Ambroise Paré reprend le serment d’Hippocrate et affirme que la médecine permet de « guérir parfois, …soulager souvent, consoler toujours ». Consoler est entendu dans le sens d’avoir du souci pour le patient venu consulté, être attentif à l’égard de ce malade. La maladie se définit certes dans le sens de Maladie ou altération biologique, mais aussi dans le cadre d’un vécu subjectif, et de processus de socialisation des épisodes pathologiques. Ainsi dans le vocabulaire anglais nous retrouvons pertinemment ces sens nuancés du termes maladie : disease, illness, et sickness respectivement.
- Watson M. et al. Family history of breast cancer: what do women understand and recall about their genetic risk?J.Med Genet 2002; 39(9):697-703.
- Tan MB. et al. Standard psychological consultations and follow up for women at increased risk of hereditary breast cancer considering prophylactic mastectomy. Hered Cancer Clin Pract. 2009; 31; 7(1):6.
- Condello C. et al. Distress and family functioning in oncogenetic counselling for hereditary and familial breast and/or ovarian cancers. J Genet Couns. 2007; 16(5):625-34
- KuratsuboI. et al Psychological status of patients with mucopolysaccharidosis type II and their parents. Pediatr Int. 2009 Feb;51(1):41-7.
3-Dans le cadre de la commission « Relais avec les associations de malades », je vous présente deux Assemblées Générales d’associations dans le domaine de l’Oncogénétique. Par S. DEVEAUX
JOURNEE D’INFORMATION ET D’ECHANGE SUR LE SYNDROME HNPCC/LYNCH
Le syndrome HNPCC/Lynch est une prédisposition héréditaire aux cancers du côlon (sans polypose), du rectum et de l’endomètre. Plus de 36.000 nouveaux cas de cancer du côlon apparaissent chaque année en France, dont 2% sont dus au syndrome HNPCC/Lynch. Le diagnostic repose sur la présence dans une famille des trois caractéristiques suivantes : au moins trois personnes atteintes de cancers appartenant au spectre étroit du syndrome HNPCC (cancers colorectaux, de l’endomètre, de l’intestin grêle, des voies urinaires) ; au moins deux d’entre elles liées au premier degré sur deux générations successives ; un des cancers survenu avant l’âge de 50 ans. Ce syndrome de transmission autosomique dominante est dû à des altérations des gènes MSH2, MLH1 ou MSH6, qui appartiennent à la famille des gènes de réparation des mésappariements de l’ADN (DNA mismatch repair ou MMR). La surveillance des personnes porteuses d’une mutation constitutionnelle dans l’un de ces gènes consiste en une coloscopie tous les deux ans, au mieux dès l’âge de 20 ans, et un examen gynécologique annuel est conseillé aux femmes à partir de 30 ans.
Missions et principales réalisations de l’Association HNPCC France, Arsène LOSSON (Vice-Président de l’association)
L’Association HNPCC a été fondée en octobre 1999 grâce à une réunion d’information organisée par le Dr Sylvianne OLSCHWANG. Dix ans plus tard, l’association compte 250 adhérents. Tous les membres sont bénévoles dont l’actuelle présidente, Madame Diane JULHIET. Leurs buts principaux sont (1) de servir de relais pour l’information, en partenariat avec le conseil scientifique, (2) de soutenir les familles et (3) de favoriser le développement de la recherche. Les actions concrètes de ces dernières années ont permis de diffuser aux adhérents des lettres d’information, de développer un réseau d’écoute pour les malades et leurs proches, d’établir des liens avec d’autres associations et de diffuser l’information au niveau des conseils départementaux et des médecins. Le site Internet est visité une centaine de fois par jour et la 4e édition de la brochure Vivre avec un syndrome HNPCC vient d’être éditée.
Les membres de l’Association ont organisé le 17 octobre dernier à l’Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP), une journée animée par des médecins spécialistes, dont le Dr Bruno BUECHER, le Pr Christophe CELLIER, le Pr Pierre LAURENT-PUIG et le Pr Fabrice LECURU, qui ont annoncé la prochaine ouverture du Centre de Prise en charge des patients à haut risque génétique de cancer colorectal, dont HNPCC/Lynch. Ce centre, qui devrait être fonctionnel fin 2009-début 2010, proposera des consultations multidisciplinaires (Gastroentérologie et Gynécologie). Outre la visite de ce nouveau centre et la présentation de l’association par Mr LOSSON, la matinée fut consacrée à plusieurs présentations scientifiques.
Estimation des risques tumoraux dans le syndrome de Lynch : données de l’étude française ERISCAM, Dr Valérie BONADONA, Oncogénétique, Centre Léon Bernard, Lyon
Les études récentes sur l’estimation des risques de cancer dans le syndrome de Lynch semblent plus fiables que les études antérieures évoquées dans la littérature. L’étude ERISCAM (Estimation des RISques de CAncer chez les porteurs de mutation des gènes MMR) est celle qui rassemble le plus grand nombre de familles où un gène MMR muté a été identifié (537 familles françaises) et utilise une méthode statistique qui s’affranchit du biais de sélection (CARAYOL et BONAITI-PELLIE, 2004).
Les premiers résultats de l’étude ERISCAM confirment que les risques de cancer colorectal (CCR) et de cancer de l’endomètre sont moins élevés que ceux calculés par les premières études. Les risques des autres localisations du spectre tumoral sont faibles, d’où la question de la prise en charge posée par certains membres de l’assistance.
Endoscopie au cours du syndrome HNPCC – Quelles avancées ?, Pr CELLIER, Hépathologie-gastroentérologie et endoscopies digestives, HEGP
Une coloscopie tous les trois ans permet de diminuer de 60% le nombre de cancers colorectaux. Les petits polypes sont plus difficiles à détecter, en particulier les polypes plans et déprimés, d’où l’intérêt de la chromoendoscopie (coloration à l’indigo carmin qui permet d’obtenir un relief). Un des inconvénients majeurs est que l’examen prend du temps.
Il y a de nouveaux outils comme le colo-scanner, mais il ne détecte pas les petites lésions et les polypes plans, et donc n’est pas recommandé pour le HNPCC. De même, la capsule endoscope est un progrès, mais on ne peut pas faire de biopsie ni de coloration.
Pour le syndrome HNPCC, la coloscopie de qualité reste la coloscopie totale avec chromoendoscopie dès l’âge de 20 à 25 ans tous les deux ans (ou un an si polypes). Pour la surveillance au niveau de l’estomac, les recommandations sont une endoscopie haute avec éradication de l’H. pylori. Pour l’intestin grêle, des recommandations précises restent à établir (capsule, IRM ? à quel rythme ?).
Derniers points sur l’essai clinique CAPP2, Dr BUECHER, Oncogénétique digestive, HEGP
L’essai CAPP2 (colorectal Adenoma/Carcinoma Prevention Program 2) consistait à analyser l’effet de l’aspirine et/ou de l’amidon non digestible sur le risque de cancer. Auparavant, des études épidémiologiques pour d’autres pathologies avaient été faites avec de l’aspirine à faible dose et au long cours, et moins de CCR avaient été observés chez les personnes ayant pris de l’aspirine.
Les résultats de l’étude CAPP2 ont été décevants (Burn J, et al. ; CAPP2 Investigators. N Engl J Med. 2008 Dec 11;359(24):2567-78. Erratum in: N Engl J Med. 2009 Apr 2;360(14):1470). L’association amidon et aspirine ne semble pas avoir d’impact sur l’incidence des cancers colorectaux.
Aujourd’hui avec plus de recul, il apparaît que l’aspirine donne un léger bénéfice. Un nouvel essai (CAPP3) est prévu avec une dose d’aspirine réévaluée et sur une période plus longue.
Point sur les méthodes de dépistage en gynécologie, prophylaxie, perspectives d’avenir, Pr LECURU, Chirurgie Gynécologique et Cancérologique, HEGP
Comme beaucoup de cancer, le cancer de l’endomètre ou des ovaires est de bon pronostic s’il est pris tôt. Les recommandations (consensus international) pour le syndrome HNPCC sont un examen clinique pelvien annuel associé à une échographie endovaginale et un prélèvement endométrial à la pipelle (aspiratif) à partir de l’âge de 30 ans.
Le risque de cancer est réellement important à partir de l’âge de 50 ans. L’hystérectomie prophylactique est, sur le plan technique, plus facile que pour le colon, et efficace. Comme pour toute opération chirurgicale, des complications sont possibles, mais la morbidité est très faible (environ 3%).
En cas de cancer et si la femme est jeune, le désir de grossesses va orienter la décision de chirurgie conservatrice si cela est possible.
Bilan du groupe Chirurgie Prophylactique, Dr BUECHER, Oncogénétique digestive, HEGP
L’indication de chirurgie prophylactique est discutée en concertation pluridisciplinaire en fonction :
–du risque tumoral : sévérité ;
–de la stratégie de dépistage disponible : efficacité, acceptabilité ;
–de la chirurgie : morbidité/mortalité, séquelles ;
–de la volonté du patient.
D’après l’étude ERISCAM, les risques tumoraux dans le syndrome HNPCC sont surestimés. Le risque principal est pour le colon, le rectum, l’endomètre et les ovaires. La chirurgie prophylactique n’est pas indiquée pour les autres organes. L’élément principal de la décision reste la préférence des patients.
Chirurgie prophylactique colorectale :
Le risque de CCR est élevé mais le dépistage est en général efficace. La chirurgie prophylactique n’est pas indiquée s’il n’y a pas de lésion à la coloscopie ou si les polypes sont accessibles. Elle est envisagée dans des situations exceptionnelles où les coloscopies ne sont pas réalisables, ou à l’occasion d’une chirurgie curative ; pour les malades qui auraient déjà une indication chirurgicale, la discussion porte sur l’étendue de la colectomie. Il est important de conserver le rectum s’il est sain pour avoir moins de séquelles. La chirurgie prophylactique simplifie les modalités de surveillance endoscopique mais le retentissement fonctionnel est plus marqué.
Chirurgie prophylactique gynécologique :
Pour le cancer de l’endomètre, l’efficacité du dépistage est moindre. La chirurgie prophylactique peut être envisagée à partir de l’âge de 45 ans. La discussion porte sur l’hystérectomie totale et l’annexectomie (ovaires et trompes) bilatérale.
ASSEMBLEE GENERALE VHL FRANCE
Les prédispositions héréditaires aux tumeurs rénales sont estimées à 2 à 3% de l’ensemble des cancers du rein (qui représentent environ 8.000 nouveaux cas par an en France). La maladie de von Hippel-Lindau (VHL) est la première cause de cancer du rein héréditaire et représente plus de 95% des cas. Cette affection de transmission autosomique dominante prédispose au développement de tumeurs hypervascularisées du système nerveux central et de la rétine (hémangioblastomes), de phéochromocytomes, de kystes et de tumeurs endocrines pancréatiques, de kystes et de cancers rénaux à cellules claires, principale cause de mortalité chez les patients. L’incidence est estimée à une naissance sur 36.000 et le pic d’apparition de la maladie se situe entre 20 et 30 ans. La maladie de VHL est due à des mutations germinales dans le gène suppresseur de tumeur VHL situé en 3p25-26 et dont le produit joue un rôle capital dans la réponse tissulaire à l’hypoxie et l’angiogenèse.
L’association VHL-France a été créée en 1994. Elle a pour objectifs principaux de communiquer sur la maladie auprès du grand public et des professionnels de santé, de récolter des fonds pour la recherche et de soutenir les malades et leurs familles. Madame Edith LAURENT-LASSUS est présidente de l’association depuis 2008. Aidée d’une équipe de bénévoles très dynamique, elle mène de nombreuses actions, dont une écoute téléphonique pour les personnes touchées par la maladie. La dernière assemblée s’est tenu le vendredi 20 novembre dernier à l’hôpital Broussais à Paris. L’après-midi fut consacrée aux exposés de plusieurs praticiens hospitaliers spécialisés dans la prise en charge des personnes atteintes du VHL.
Diagnostic génétique dans la maladie de VHL, Dr Sophie GIRAUD, Service de Génétique Moléculaire et Clinique, Hôpital E. Herriot, Lyon
Dans le VHL, 70% des mutations sont des mutations ponctuelles, localisées dans les trois exons du gène, et 25% des mutations sont des délétions d’un ou de plusieurs exons. Les techniques pour l’analyse moléculaire sont différentes selon le type de mutation recherchée :
–Pour la recherche de mutation ponctuelle, le gène VHL est amplifié exon par exon. Ensuite, chaque exon est analysé par séquençage.
–Pour la recherche de réarrangement du gène, on utilise la PCR multiplex semi-quantitative.
Il faut un délai de quelques mois pour identifier une mutation dans une nouvelle famille et un délai de quelques semaines pour la recherche ciblée d’une mutation familiale connue. Un deuxième prélèvement pour vérification est nécessaire pour rendre le diagnostic.
L’analyse génétique identifie une mutation chez une personne atteinte de la maladie VHL dans 95% des cas. Elle établie ou confirme le diagnostic de la maladie et permet de repérer au sein d’une famille les personnes à risque et de rassurer les autres. Cela conduit à la mise en place d’une surveillance spécifique, le plus important étant de pouvoir traiter le plus tôt possible les tumeurs chez les personnes atteintes. Le diagnostic présymptomatique peut être réalisé dès l’âge de cinq ans. Il ne permet pas de préciser quelle atteinte présentera une personne, ni à quel âge elle développera la maladie car le profil d’expression clinique est très hétérogène d’un individu à l’autre.
Diagnostic pré-implantatoire et VHL, Dr Isabelle COUPIER, CHU Arnaud de Villeneuve, CRLCC Val d’Aurelle, Montpellier
En France, deux centres de DPI, Strasbourg et Montpellier, prennent en charge le VHL depuis 2003. Le couple en fait la demande à la suite des informations reçues lors de la consultation d’oncogénétique. Cette demande est ensuite transmise par l’oncogénéticien au généticien du centre de DPI. Lors de la présentation du dossier, elle peut être refusée (infaisabilité gynécologique, problème technique, raison éthico-légale). Si elle est acceptée, différentes étapes vont se succéder :
–Bilan biologique du couple : gynécologique, spermogramme, sérologie et caryotype.
–Mise au point au laboratoire : prélèvements sanguins du couple et des apparentés afin de rechercher des marqueurs informatifs. Choix de l’analyse (indirecte ou directe + indirecte).
–Consultation pluridisciplinaire de DPI (sur une journée à Montpellier).
–Stimulation ovarienne (plus risqué lorsque c’est la femme qui est porteuse d’une anomalie VHL à cause du risque d’évolution des hémangioblastomes).
–Ponction d’ovocytes et prélèvement de sperme.
–Fécondation in vitro par ICSI, contrôlée 16 à 18 h après.
–Biopsie sur des embryons de 3 jours comportant de 6 à 10 cellules : si 5 à 6 cellules, biopsie d’1 cellule ; si plus de 6 cellules biopsie de 2 cellules.
–Le résultat de l’analyse moléculaire est rendu sous 24h.
–Implantation des embryons non porteurs de la mutation VHL (maximum 2) à J4 dans l’utérus.
–Test de grossesse effectué à J12 (taux de réussite 20 %).
Sur 19 demandes, la mise au point au laboratoire a été réalisée pour 12 couples (deux demandes sans suite, une grossesse spontanée, deux contre-indications gynécologiques et deux bilans en attente). Parmi ces couples, 9 ont eu des cycles de DPI, et à l’heure actuelle, 4 couples ont eu un enfant et une grossesse est en cours.
Nouvelles récentes, Pr Stéphane RICHARD, Oncogénétique, CHU du Kremlin Bicêtre
1 – Labellisation du centre de référence national financé par le ministère en charge de la Santé :
A la suite de l’appel d’offre lancé par l’Institut National du Cancer (INCa), 11 centres ont été labellisés en juillet 2009 pour les cancers rares, dont le centre PREDIR (PREDispositons aux tumeurs du Rein) qui concerne principalement la maladie de VHL et 9 autres affections rares. Le centre de référence de Bicêtre associe 6 autres hôpitaux de l’AP-HP et l’IGR (Institut Gustave Roussy), et a proposé 22 centres de compétences régionaux répartis sur l’ensemble du territoire français.
Actuellement, 298 familles touchées par la maladie de VHL sont répertoriées dans la base de données avec 996 personnes atteintes.
2 – Réalisation d’un essai clinique de phase II avec le SUTENT® :
Le Sutent® est un anti-angiogénique (il bloque les récepteurs au VEGF et PDGF) utilisé dans le traitement du cancer du rein métastatique sporadique. Actuellement, il y a 70% de réponse/stabilisation dans le cancer du rein avancé. Le premier essai pour le VHL a eu lieu au Texas en 2008 chez une patiente de 32 ans. Il a montré des résultats prometteurs sur la diminution des tumeurs et des métastases (Jimenez et al., J Clin Endocrinol Metab. Feb 2009, 94(2) : 386-391). En France, l’essai est prévu pour 20 patients présentant au moins l’une des atteintes cliniques suivantes :
–Hémangioblastomes du système nerveux central inopérables et symptomatiques ;
–Hémangioblastomes rétiniens intraitables et menaçant la vision ;
–Tumeurs du sac endolymphatique inopérables ;
–Cancers du rein évolués et non accessibles à une chirurgie conservatrice ou à la radiofréquence ;
–Tumeurs endocrines du pancréas inopérables.
Cet essai est espéré depuis 2005. Le protocole a été rédigé en décembre 2007. Grâce à l’action de VHL-France et l’aide du Dr Ségolène Aymé (directrice d’Orphanet), le groupe pharmaceutique Pfizer a finalement rendu un accord écrit en juillet 2009. Après l’avis favorable du Comité d’Ethique de Bicêtre en novembre, l’AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé) vient d’approuver cet essai qui débutera fin janvier 2010.
Les hémangioblastomes de la rétine dans la maladie de VHL, Pr Alain GAUDRIC, Service d’Ophtalmologie, Hôpital Lariboisière, Paris
Le service du Pr GAUDRIC fait partie du Centre de Référence des Maladies Vasculaires Rares du Cerveau et de l’Oeil (CERVCO) qui existe depuis quelques années et qui permet de consulter des ophtalmologues spécialisés en pathologie de la rétine. Il est associé au centre PREDIR pour le VHL.
L’atteinte ophtalmologique est fréquente dans le VHL. Elle se caractérise par la présence d’hémangioblastomes (tumeurs bénignes très vascularisées) situés en moyenne périphérie de la rétine. L’âge moyen du diagnostic est de 25 ans. Labilatéralité existe dans 35 à 50% des cas et le nombre moyen d’hémangioblastomes par oeil est de 2,5. L’atteinte peut être sévère, pouvant aller jusqu’à la cécité, et doit être dépistée tôt. Le diagnostic est basé sur l’examen du fond d’œil et l’angiographie à la fluorescéine.
Le dépistage est systématique chez les familles VHL. L’examen du fond d’œil se fait dès l’âge de 5 ans. Si les personnes présentent des lésions avant 20 ans, les examens sont conseillés tous les 3 ou 6 mois. S’il n’y a pas de lésion avant 30 ans, un examen est effectué chaque année ou tous les 2 ans par sécurité. Toute nouvelle apparition d’un hémangioblastome doit être traitée par coagulation soit par impact de laser soit par cryothérapie. Les formes sévères peuvent nécessiter une chirurgie de la rétine. La surveillance est importante pour la prévention car les lésions évoluent lentement sans troubles de la vue et les hémangioblastomes de petite taille sont facilement traitables par laser. Quand les troubles arrivent, les lésions sont souvent plus importantes, et celles qui ne sont pas traitées peuvent provoquer un décollement de la rétine.
Conclusions :
Le fait d’assister à ce type d’assemblée permet de se tenir au courant des dernières avancées scientifiques pour les pathologies concernées, et de rencontrer les malades et leurs familles.
La commission « Relais avec les Associations de malades » que j’anime avec Nelly, Laetitia et Baptiste, souhaite favoriser ces échanges. Nous proposons aux conseillers en génétique que cela intéresse de nous contacter afin de créer un répertoire des CG qui pourraient assister à d’autres réunions proposées par les associations qui sont très favorables à notre présence et à ce que nous diffusions ensuite l’information.
4-Congrès et Réunions Par Édith CHIPOULET
Janvier 2010
5èmes Assises de Génétique Humaine et Médicale
Palais des congrès, STRASBOURG
Du 28 au 30 Janvier
Inscription et programme : www.assises-génétique.org
Tarif : – conseiller en génétique 170 euros
– étudiants 130 euros
3ème Jeudi du mois
Hôpital Necker, PARIS
Fevrier 2010
3ème Jeudi du mois
Hôpital Necker, PARIS
Mars 2010
Groupe Génétique et Cancer
FNCLCC, PARIS
4 Mars
Journée Conseil Génétique
Espace Ethique Méditerranéen
Hôpital de La Timone, MARSEILLE
19 Mars
Selon les places disponibles
Assemblée générale de l’AFCG
MARSEILLE (lieu exact à déterminer)
20 Mars
Rappel : votre cotisation annuelle doit être à jour pour pouvoir participer aux votes (15 euros pour les professionnels et 10 euros pour les étudiants) .
15èmes Journées de Médecine Fœtale
Palais des conrés, MORZINE
Du 25 au28 Mars
Inscription et programme : www.medecine-fœtale.org
5-Offres de Postes Par Édith CHIPOULET
PARIS
CHU Robert DEBRÉ : Service de Génétique Médicale.
Contact : Pr. Alain VERLEOS : 01.40.03.53.06 ou [email protected]
Hôpital Saint-Louis : Spécialité oncogénétique
Contact : Chef du personnel : Michèle LE GUILCHER : 01.42.49.98.47
Hôpital de la Pitié-Salpêtrière : Service de Génétique Médicale
Contact : Audrey MALLET (conseillère en génétique) au 01.42.16.13.25
Hôpital Saint-Antoine : centre de suivi des personnes à haut risque de cancer digestif
Contact : Dr Chrystelle COLAS au 01.49.28.29.37 ou [email protected]
SAINT-CLOUD
Centre René Huguenin : Service d’Oncogénétique
Contact : Dr Catherine NOGUES [email protected] ou [email protected] (Son assistante, Virginie KERBELLEC)
POISSY SAINT GERMAIN EN LAYE : Service de Génétique Médicale
CHI
Contact : Dr Joëlle ROUME CHI Poissy St Germain en Laye10 rue du Champ Gaillard 78330 POISSY Tél ; 01 39 27 47 00ou[email protected]
GARCHES
Hôpital Raymond Poincaré : Service de Génétique Médicale
Contact : Pr. Dominique GERMAIN : 01.47.10.44.35 ou [email protected]
BRUXELLES (Belgique) :
Centre de Génétique Médicale de l’Université Catholique de Louvain
Contact : Dr FREUND : [email protected]
LE MANS
Centre Hospitalier du Mans : Centres Pluridisciplinaires de Diagnostic Pré-Natal des Pays de Loire, agréé Centre de Compétence Maladies Rares
Contact : Madame LECHAT[email protected]
